事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3178A3BB197D29
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。 朝分の点滴確認を行った際に、セファゾリン1回2包のところ1包しかなかったため薬局へ連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C368E7FC41D6F9B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A7A8B6B2E29207
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B188C5C7483959
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+BV療法中の患者のinfusional 5FUのミキシングを行う際、生食23mL、5FUを75...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2157B97855E3D58B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻入院患者の約束処方2種のラベルを誤って貼ってしまった。 悪阻入院中の患者へ点滴EB1、EB3の処方が出て調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B5440C88960169
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部でエルネオパ2号輸液1000mlにヒューマリンR注100単位/mlバイアルに16単位混注済み無菌調製し病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A76142CB84EFEE3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリン1回2包のところ、1包で払い出してしまっ た。 病棟看護師が間違いに気づき、薬局へ連絡があり、発覚...