事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069B2C298B46BE8F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂アレルギーにて、エピペンの処方希望あり。処方箋を発行。しかし、処方に必要な講習を受けていなかったため、処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7EA7E15C7DD34
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科医からプレドニゾロン処方指示されていたが、誤ってデカドロン処方オーダーしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165E5FFCF73126B8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月9日13時59分に2週間後健診を実施する。退院後のビタミンK2シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1684F02F26385C8D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖30と低血糖の患者に対し、生食250mlの開始した。50%ブドウ糖20mlをメインに混注し、20%ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5ADC653956616D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のPtに対し、点滴・抗生剤処方の上再診の方針であった。点滴だけオーダーし処方忘れ。カルテに方針記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291A0F3902EA5FC4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方日数の一括変換にて、一部の薬剤のみ日数が変わっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C32F042D4EEDDAC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
便潜血反応陽性にて大腸内視鏡の予定が組まれていたが外来では確認できなかった。リマプロストアルファデクスを内服継...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C7E3986F14879BE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
地域研修での外来業務で、処方を別の患者にしようとしていた。途中で自分で気づき処方には至らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4044B0B6E105B5D7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジーラスタ皮下注3.6mg 0.36mLの対象患者が2人いて、 注射処方箋を交互に入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45FE062EDF991120
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2ヶ月毎で喘息治療薬ファセンラ投与が継続されている 患者へのオーダー忘れ。