事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985009214046FB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール（粉）の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8090FC67246A32
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局が持参薬鑑別書を作成してくれたが、朝食後1錠のところが夕1錠となっていた。薬局に伝え訂正してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51E5CD113627C844
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中、テネリアの薬袋にアクトスが、アクトスの薬袋にテネリアが入っているのを見つけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD93EEB19C1A3F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が本日夕から一部ないとスタッフより。本日は土曜日だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E6D9900B3CE299F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIV中の患者。早めに点滴が終わってしまった。リーダーに報告、相談後、点滴を追加した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E7403486FD9E9F6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を夕食後のところに入れてしまっていた。与薬前に気がつき直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3A1B411EF97908B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転入の患者。内服準備中、配薬車の中に〈向〉ハルシオンがあった。金庫管理とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC39673495C3563A8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方18時交換の点滴を夜勤時に準備中、開封してあるヘパリンナトリウムが、常温でカートの中に保存してあるのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC953BAB7F717DBB6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後薬を配薬車から出していた所、患者Aの吸入薬が患者Bの配薬車に入っていた。名前もチームも違う患者であ...
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