事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03767BE944EBEC9D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／17転入された患者。持参薬4／18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4／18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A272402CF642E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFC73DF05AFCF79
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬となっていたバイアスピリンが定期処方で出ていた。（一包化） 主治医へ確認し中止のままの指示あり 薬剤師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26840EACE5E89E29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の入力時にスピロノラクトンが０錠に変更になっており、数量を入力する際に、前回処方の確認を怠り、経験的に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29EE18ABDFA0BA40
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスワン導入で120mg／日で処方あり。 腎機能中等度低下有（Scr：1.2 計算Ccr：49.31mL／分）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4CE4096C6FCAB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の切り替えのため、医師にオーダー依頼したが、食前薬で内服していたアマリールが食後でオーダーされていた。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A1220D5B0DB49A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転院した患者。持参薬にクロピドグレルがあるが、10／4‐休薬中と手紙にあった。薬情にも記載がないため、前医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H623E6839CAEE96AD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後内服していたカロナール500ｍｇが頓用に変更になって薬局よりおりてきた。夜勤看護師が確認した際に、１回３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6936B00C0F3DFE17
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／21‐定期処方中止オーダーがあったが、10／28‐の処方のみで10／21‐の処方がなかった。主治医へオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB390B6F8C097DB71
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で患者に診断書と痛み止め出しておきますねと伝えていたが、痛み止め処方するのを忘れていた。 薬剤部から患者が...
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