事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB1E2335384E69E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈解離に対して、ベントール術後の患者。ベネット８４０使用し呼吸管理中である。３回／週、透析実施中であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438BEBA94754D763
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル室は、2か月前に改修工事を終え移転したばかりであった。心臓カテーテル室に常設している除細動器の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7180F4576090C44D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時にOP帰室され、モニター要であったが、本人にペーストはついていたが、詰め所内のモニターがOP中のままにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B0741572F11F68
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着の患者で、入浴の際に本器（ポータブルタイプの人工呼吸器）に切り替えて使用中バッテリー低下の警告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9F2F53794B75A5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／25 急性心筋梗塞、難治性VFのため救急外来でPCPSを挿入し、緊急カテーテル検査を行った。 緊急カテーテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53FF0A75C0DD689
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心配停止状態である患者を発見。胸骨圧迫を行いつつ、バッグバルブマスクにて換気を行ったが空気が抜ける音が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0C185DCFA65FFD3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者の移動のために人工呼吸器を架台から取り外し、本体と架台を別々に移動させた。その際に電源ケーブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF38292F06853F052
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Dr指示でモニター中の患者。モニターアラームが鳴り訪室すると、緑の電極とペーストを口に咥えていた。手が届かない...
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