事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235CEDE05533B9FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬手帳のシールを違う患者に交付した。外来処方○番を薬剤師Ａが調剤監査。その際、手帳シールを交付し忘れプリンタに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A15E685D1A9834
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１０ 救急外来での処方でオセルタミビルＤＳが処方となった。投与量の確認として添付文書を確認したが、確認が不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37220C9D4D5FD2B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室にて当患者の外来化学療法実施の連絡を受け、シスプラチンを生理食塩水に混注する際、指示された量より過量のシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BD00235BF5A6ECA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダーの変更があり、溶媒まで確認せずに変更前の溶媒で混合を実施した。 （変更前）5％TZ250mL+レボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8448229F018D8633
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族がラジカット内用懸濁液を取りに来たが、残置薬を取りに来たと勘違いし、記録を探したところないため、薬は無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A4377AB19E0BA81
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノラス経腸栄養剤を調剤すべき時に、エレンタールフレーバーを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E04F994369BDF4A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日午前9時40分頃、外科外来より患者Aの化学療法実施連絡を受けたが、患者Aの薬剤を製剤室へ運ぶことを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DF9610682FF39B5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベビーへキンダベート2本処方されていたところ1本のみ投薬した。 3ヶ月健診で来院したベビーへキンダベート2本処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA55A5B797F17FE2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７／１１に調剤薬局から「バクタ配合顆粒（週３回）」の日数確認の疑義照会を受けた。外来に確認後、３０日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAB4951A2BBAD44B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベザフィブラートSR錠200mgを調剤しなければならないところ、同効薬のフェノフィブラート錠53.5mgを調剤...
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