事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA51DE269E008D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／６定期処方日のため、処方箋の内容を前期のものと比較し、患者へ渡した。６／８透析時に患者から薬が減ったのか薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50929C0A7834D4B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月９日午前９：１４分頃、透析室内で、当該患者の透析を開始した際、開始時よりノルアドレナリン１A＋生食１９ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731E8FA7B88A143
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日機装社製DCS‐200Siで看護師2名がダブルチェック後に血液透析を開始したところアラームが発生した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A5928560706DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者はPD外来担当者であった。PD外来にて二人目の患者のインシデント。 一人目の患者さんにミルセラ50マイク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72ECE88F683F08FB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師より抗凝固剤をワンショットにて4mL投与指示のためワンショットしたところシリンジポンプ積算が5．2mLで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F428718C40A600B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時05分頃、患者の透析が完了したため、回収を始めた。回収までに指定された薬剤を投与するが、当事者は薬剤を投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D05FF54D5F3BEF1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／5 13：40 EST開始時にグルカゴン注射用1単位の使用指示があった。今までは乳頭確認後に静脈注射してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9423365FC6ED756A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：35 開始前の機械チェックで、サブパックの本数とルート内に液が満たされていることを確認。 10：05 透析...
▲
page
top