事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
119件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/12
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。PVC頻発とNSVT散発があり7月5日よりビソノテープ4mg0.5枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ(10mg)とミタゾラム(10mg)を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A62215AD5338261
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛粉砕骨折で入院中の80歳代男性。6/22透析中に回路内凝固がありフサンの持続速度を30mg/h(5%TZ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC74251B5DD813
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎で手術を受けた患者。術後内服中止だったが、6/15から内服が再開となり、看護師Aがセットした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110CD016E275BC13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後入院になった患者様の内服指示を検薬がまだ上がってきておらず主治医が帰宅してしまう時間となってしまうため、お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986863992F83977
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジアントウォーマー上に設置してあるパルスオキシメーターが架台ごと落下してきた。 ラジアント上で出生直後のベビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC1F88DE62A045B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児担当だった当事者が、日齢1日目の新生児Aに飲ませるK2を、日齢4日目の新生児Bへ内服させた。 新生児Bの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F33CC4441E8846E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月7日 薬剤師より処方間違えの指摘あり。4/7夕分のカルバマゼピン(抗てんかん剤)について200mg1T2×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3FD39FD4C767E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染からの敗血症ショックで入院中。ノルアドレナリン0.5ml/hで投与されていた。血圧安定し、夜間一度ノル...
▲
page
top