事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E569215009931B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はプライミング時患者名確認したもののダイアライザーの確認しないままプライミングを施行。 初めての機械チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C4F2AD234067EA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため他院で透析実施している患者。横紋筋融解症で入院となり当院での維持透析を実施していた。当日透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8821B33E5D1830
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを行った際、積層型ダイアライザに透析液ラインのカプラの入口側と出口側を逆に取り付けてプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8077D4DD1D8BC7B2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折にて入院中の患者に透析をするために、スケールベッドを使用。電源もONとなっており、ゼロ設定も確認。患者はス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB08A35DA2CF1371
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
積層型ダイアライザの自動プライミング実施時にカプラが本来の流れと逆に取り付けられていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7A46E14519FC53A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技士が患者の義足等を外してスケールベッドで透析前の体重測定を行い入力した。 担当看護師のＡはドライウエ...
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