事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BC9D5D13F13E56
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月18日、準夜勤帯の緊急手術で当器械を使用しており、深夜帯看護師2名で洗浄した。洗浄工程は、手洗いを行い、目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6195ECA6002254AB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/4(月)に退院予定であり、8/28の7F定期処方調剤日に8/30-9/5の処方を8/30-9/4へ日数の代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2A3359CB0F047E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が19日には終了していた患者。23日の夜勤時、点滴ルートが残ったままのことに気づいたためサーフロー抜去しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4BDB0672ADABE31
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下痢の患者にフェロベリンを処方しようとした。薬品名を「ふぇろ」で検索し、フェロベリンを選択したつもりだった。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA310C4CC606A8C49
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日、腹部CTだった。その関係で内服薬をずらして服用していた。夕食後薬を寝る前に服用するよう薬箱へ配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13297D2FA7232705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
老衰・脱水症で入院されている90歳代の患者。既往に2型糖尿病があり、食前にグルベス配合OD錠1錠とツムラ補中益...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EF4F5918192AD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤で出勤し、中心静脈カテーテルのメイン点滴を用意した。日勤受け持ちは他の入院がありいなかったため、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC44F9B62325C844A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭の器械だしを担当していた。体位固定をしている間に医師が手洗いに行き、その後術野の消毒を行っていた。器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H887B2CD1FE1B30A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、心不全で入院している。血液データ上、K値低下あり、アスパラK内服をしていた。最近内服が出来ず、吐き出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19671F064B8DBE91
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の日勤帯に、メロペネム＋生食５０ｍＬのオーダーが３日分（土曜投与最終分〜月曜投与最終分）あり、誤って生食...
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