事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7479B0A48FEBCB64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/2日勤帯で「3/3朝‐ドキサゾシン内服開始してください。」と指示コメントあり。受け持ちがデータベースへ記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5248D4E3F0160781
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術患者であった。術前情報収集時にはアレルギー情報ななかったが、申し送り時にICU看護師から送り状をみなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB36B4B1FED982970
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルC(3)の患者。10/15夕食後薬配薬のためスマートデバイスを確認しながら配薬していたが、PTPシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A543CBAA56B9342
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術終了後、器械の最終カウントをした。最終カウント時には器械の折り返し用紙も手術部カウント用紙から外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE496F6A5E3CDA85E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞治療中の患者。内服A管理で行っている。 5/28よりバイアスピリン錠100mg1錠内服している。本日、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2745FC9BE706FD08
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に体位変換を実施し、人工呼吸器が問題なく動作していることを確認し退室した。 22時5分頃担当看護師が別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055E4184041B0F87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB575952B5FFC1DFF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月26日13時転入され、その際ソルデム3A1000ml40ml/hで点滴されていた。16時転入の準備をしたス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF9A8610726FCFA7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
40歳代女性子宮筋腫で入院中の患者。入院2日目(7/25)に腹腔鏡下子宮全摘術施行。疼痛の訴えが強い為、術後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF7D7EDC0D3053C1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月26日の日勤帯に、患者が別室にいる間にマットレスを交換した。マットレスの交換は助産師が看護助手に依頼し、看...
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