事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084901CC4F17809E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目の患者。9時に予定注射でセファゾリンNa点滴静注用1gバックの投与指示があった。看護師は申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H975A75F5D775B135
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後の腹腔内膿瘍に対する治療で一日3回(6時14時22時)、2剤の抗生剤点滴の指示があった。朝の巡視時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83B5010B34DF1DD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００退院患者でありバイタルサイン測定を実施し、退院療養計画書の説明をおこなった。あとは、会計と次回受診日ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C80CA67C6F79118
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月4日よりアルファロール液の服薬量が4mlから6mlに増量の指示があり、自己管理をしていたため、開始日と服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4225272FF13C4D6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者に間違えた薬量を渡してしまった 救急車で来院した外来患者にロキソニンの処方がでたが 1錠5日分（計5錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7D804906DB9A07
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニンが処方量より多く患者に渡されていた 6/21朝、定数配置薬のチェックをし、ロキソニンが10錠不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D78A107B92F7019
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後1日目の昼から内服予定の薬を与薬しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F3D7E18AFFB705
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【１０−０針糸の紛失事象】 当事者は遊離皮弁術の器械出しを引き継ぎ、担当していた。術中、１０ー０黒ナイロンを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B5B5BDFDE9B272
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１０右環指腱断裂・右環指神経損傷にて手術施行。８／１１ ２２時の抗生剤投与指示をカルテで確認していたが、点...
▲
page
top