事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9AC8FE17F8760
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD挿入後。日勤者よりDDD60‐130と申し送りを受けていたが、心電図モニター上、HR：56‐58となるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E569215009931B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はプライミング時患者名確認したもののダイアライザーの確認しないままプライミングを施行。 初めての機械チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C08044EF3C9D780
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレッドミル検査時、小児科のA医師より、酸素吸入に用いる酸素治療フローメータ（Ｇｅｎｔｌｅ Ｆｌｏｗ＋）の視流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A350BB82C4E6BF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オスカーマットレス使用中であったが、コンセントが抜けたままの状態となっており、電源が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B979AD412BCE12
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21：40頃 夜勤帯の申し送りのあと、心電図モニターを確認すると、当該患者のモニターが入床待ちになっていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45329CC0B0F6C741
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分に訪室すると、ステージアマットレスのコンセントが外れており、マットレスにエアーが入っていなかった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52DD2BF421BE4D8F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日退院予定であった患者さんの部屋を訪室。退院すること理解されており、自己にて着替えられていた。リストバンドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72ECE88F683F08FB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師より抗凝固剤をワンショットにて4mL投与指示のためワンショットしたところシリンジポンプ積算が5．2mLで...
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