事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9AC8FE17F8760
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD挿入後。日勤者よりDDD60‐130と申し送りを受けていたが、心電図モニター上、HR：56‐58となるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D7457D20C6E22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月６日に完全房室ブロックで一時ペーシング植込み後の患者様。ナースコールなくトイレ歩行した際に、一時ペーシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D5640A288FB253
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CMV感染症・関節リウマチの患者。安静時2Lカヌラ・労作時5Lマスクで管理をしていた。リハビリのため、1年目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A350BB82C4E6BF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オスカーマットレス使用中であったが、コンセントが抜けたままの状態となっており、電源が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5158CEBA18E7CF04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
可動式点滴棒の転倒事例。ＬＣＳにて後方固定術後患者の受け持ちフォローを行っていた。術後からせん妄による危険行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B18D39D0E112BAC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部接合術のため牽引台をベッドに組み立てたが、患者をベッドに移乗後に揺れがみられた。確認すると異なるメ...
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