事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460534345266420B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術、腹腔鏡下肝切除術をおこなっていた。腹腔鏡下腸切除術が終了し、使用していた開腹基本コンテナを最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB2EE17ABED8CD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／16 14時半頃、整形外科（下肢骨折）のOPで使用する借用器械を展開した際に、ドレーンが発生していたと手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6276771737A4B3F1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを確認し、本日分の心電図波形をプリントアウトする際に、波形の異常に気づき、以前の波形と異なること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D165C87FE3AE61C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、口蓋扁桃摘出術で器械出し看護師をしていた。大外回り看護師がいなく外回り看護師と２名での対応となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CCBE8D070D4F3B5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎部分切除術で、腹腔鏡カメラを接続した。手術開始前にモニターが暗いと医師より指摘あった。モニターの明る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8077D4DD1D8BC7B2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折にて入院中の患者に透析をするために、スケールベッドを使用。電源もONとなっており、ゼロ設定も確認。患者はス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA231D70117EDBD99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID‐19感染による発熱で、経口摂取低下したため入院になった2ヶ月の新生児。 他の小児患者の心電図波形が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4FD0B73F3247715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
元々4時間透析を行っている患者。 体重の増えが多く、透析の途中で4時間HD→4時間HD＋30分ECUMへ延長、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0C185DCFA65FFD3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者の移動のために人工呼吸器を架台から取り外し、本体と架台を別々に移動させた。その際に電源ケーブ...
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