事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EA090B14437F7A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の救急車内の心電図画像を異なる患者に登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5351DCB81EB18433
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、病室にてバイタルサインを測定した際に心電図モニターの装着を失念し約３０分程度モニタリング出来ていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607F245725CD1170
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性期脳梗塞に対して、本体点滴でソルデム３Ａ輸液、側管点滴でヘパリン＋生理食塩液を２．８ｍＬ／時間でシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B512B45714DF493
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全があり医師の指示にてモニター装着中の患者さん。 心電図は装着され電源も入っていたが、モニターが入所されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7224C4143DB40E1B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
咽頭異物（魚骨）の摘出を行う際、鉗子ファイバーを用いて当事者と救急看護師の２名で連携し摘出を試みた。 当事者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7334D0AB258F16CF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頸部骨折で入院し、8／10BHP施行された患者。術後、離床未実施であり、左下肢に血栓が認められたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75FDE3505481C6C9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急Aで冠動脈バイパス術予定であり、手術室準備が不十分なまま入室となった。手術中、冠動脈吻合前に、医師からテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76275559E063B9F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１２時にＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌを実施入力し、点滴交換したがＡＣＳＹＳに反映されず投与終了となって...
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