事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D7457D20C6E22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月６日に完全房室ブロックで一時ペーシング植込み後の患者様。ナースコールなくトイレ歩行した際に、一時ペーシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB24415520284D3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【メスの柄を廃棄した事象】 右甲状腺摘出の手術に当事者が器械出しを担当した。術前の器械カウントではコンティナ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D5640A288FB253
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CMV感染症・関節リウマチの患者。安静時2Lカヌラ・労作時5Lマスクで管理をしていた。リハビリのため、1年目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB1E2335384E69E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈解離に対して、ベントール術後の患者。ベネット８４０使用し呼吸管理中である。３回／週、透析実施中であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45CF730619370DB7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットポンプ装着部位の皮膚状態を観察するために訪室し、フットポンプの電源を切った。 退室時、フットポンプの電源...
▲
page
top