事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B979AD412BCE12
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21：40頃 夜勤帯の申し送りのあと、心電図モニターを確認すると、当該患者のモニターが入床待ちになっていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB1E2335384E69E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈解離に対して、ベントール術後の患者。ベネット８４０使用し呼吸管理中である。３回／週、透析実施中であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE451A863C6E451
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケアの実施後、テンポラリー設定の確認を行うため、ロック解除のボタンを押した。その際、設定がすべて変わっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A993060856E127E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右手デグロービング損傷術後の患者。右手のリハビリの為、装具を使用していた。８月８日より新たな装具に変更となり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5158CEBA18E7CF04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
可動式点滴棒の転倒事例。ＬＣＳにて後方固定術後患者の受け持ちフォローを行っていた。術後からせん妄による危険行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B18D39D0E112BAC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部接合術のため牽引台をベッドに組み立てたが、患者をベッドに移乗後に揺れがみられた。確認すると異なるメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B512B45714DF493
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全があり医師の指示にてモニター装着中の患者さん。 心電図は装着され電源も入っていたが、モニターが入所されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D165C87FE3AE61C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、口蓋扁桃摘出術で器械出し看護師をしていた。大外回り看護師がいなく外回り看護師と２名での対応となってい...
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