事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB1E2335384E69E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈解離に対して、ベントール術後の患者。ベネット８４０使用し呼吸管理中である。３回／週、透析実施中であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400753D898F015E8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VAC療法中であり、7／10にVAC交換をしたばかりであった。7／10 22：30 アラーム音あり。「キャニス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD8E8CFC80579A9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎体固定の器械出しについていた。閉創中に器械をセット内に戻しながら器械カウントを行っており、セット内の器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D7B6034BCF59B8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。回路接続されているが、回路接続不良のアラームが持続。回路を確認すると破損し空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA55963A68D8FD8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝切除術の器械だしを担当していた。ソノペットの組み立ては二回目で不慣れであったが、組み立て時聞ける先輩が周囲に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3D8010EB8D145E7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術翌日、サプライから感染性廃棄物のゴミ箱からコッヘルが見つかったとの報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE79F978D25CC49C2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脛骨骨幹部骨折手術の外回りを担当した。手術開始前ドレーピング前に上級位より追加インプラントが来て急いでハイスピ...
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