事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986863992F83977
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジアントウォーマー上に設置してあるパルスオキシメーターが架台ごと落下してきた。 ラジアント上で出生直後のベビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D5640A288FB253
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CMV感染症・関節リウマチの患者。安静時2Lカヌラ・労作時5Lマスクで管理をしていた。リハビリのため、1年目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B91BBB56FE5DA88
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月12日にHCUより転入し、観察室入室中であった。個室への移動の方針となり、移動に伴ってベッドサイドモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5097AFD930EB4CDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日本光電のセントラルモニタシステムは、Windowsで動作している。 Windows端末は深刻なシステム障害を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6276771737A4B3F1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを確認し、本日分の心電図波形をプリントアウトする際に、波形の異常に気づき、以前の波形と異なること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B512B45714DF493
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全があり医師の指示にてモニター装着中の患者さん。 心電図は装着され電源も入っていたが、モニターが入所されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D3623CF4F43F9D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月13日、水のオーダーを医師から依頼され、医療材料としてオーダーした。オーダーしたときの状況、母とのやりとり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5EC31AE046E99AA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HFNCラウンド時、加温加湿器モード確認で挿管モードではなくマスクモードになっていた。看護師に確認すると挿管モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D4DF8A46540825
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HR上下限値が、当院の設定（150/35）ではなく、工場出荷値 （150/50）となっていることを発見した。調...
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