事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E569215009931B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はプライミング時患者名確認したもののダイアライザーの確認しないままプライミングを施行。 初めての機械チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731E8FA7B88A143
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日機装社製DCS‐200Siで看護師2名がダブルチェック後に血液透析を開始したところアラームが発生した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72ECE88F683F08FB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師より抗凝固剤をワンショットにて4mL投与指示のためワンショットしたところシリンジポンプ積算が5．2mLで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8821B33E5D1830
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを行った際、積層型ダイアライザに透析液ラインのカプラの入口側と出口側を逆に取り付けてプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8077D4DD1D8BC7B2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折にて入院中の患者に透析をするために、スケールベッドを使用。電源もONとなっており、ゼロ設定も確認。患者はス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9423365FC6ED756A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：35 開始前の機械チェックで、サブパックの本数とルート内に液が満たされていることを確認。 10：05 透析...
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