事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180AE0A90820ADA6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFを装着中で経皮的酸素飽和度90%半ばの患者。透析室への出棟のため、酸素ボンベを準備し酸素マスクでの酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8BD1F98DD6F437
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で入室しており、夜勤より引き継ぎ日勤帯で受け持ちをした。 COVID‐19に対しNHF使用中。 NHFの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D7457D20C6E22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月６日に完全房室ブロックで一時ペーシング植込み後の患者様。ナースコールなくトイレ歩行した際に、一時ペーシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F841EFE7A725B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転倒ムシ使用中の患者。午後回りの際、転倒ムシの留め具が服から外れたままになっていたため付け直した。昼食時に歯科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277E7B153C1757F6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームがなり見に行くと、コンセントが抜けかかっていた。
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