事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
242件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C141C29521DBF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B763F995B6A1746
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル挿入時医師より食道センサーが見えないと指摘あり患者に挿入されている食道センサーを確認したところ抜けか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D7304CE3E7A57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に１ｃｍの皮下出血を発見した。
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