事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D4563CFDFCC079
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。7/18、朝のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B0396E654973F9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/30手術のため10時過ぎに処置室にてブラッシングを行い、その後右上腕より22G挿入しソルラクト500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EC650BBF470ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:12患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はPICCカテーテルの側管より、リン酸Na補正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B305E60C43E6CBF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医から処方されていたチラーヂンS(50)3錠/朝食後が8/1夕分で終了するため、8/2からの薬を7/31に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D31CC1DE5A3325B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
健康診断のため7月5日に上部内視鏡検査を当事者1が、当事者2の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D0211090685EF0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
eGFR:9.9、sCr:5.07、CLCr:18.8ml/minの患者に、ジャヌビア処方されていた。この患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E830D57A09AFD3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理のため、朝の内服を回収時、ペリンドプリルエルブミンの内服の空ヒートが無かったため本人に声かけしたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21BE216FF0BB6CF5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時半頃訪室時、持続で投与しているソリタT1号輸液500mlの残量が300mlであり、30ml/h程度で投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C03CC4F45E2C582
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の手術目的で入院し、6/6に手術、6/7にICUから病棟へ帰室した。 元々、持参薬のタケキャブを夕食後に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C11062BACCC6B47
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時の内服準備時に、レベニンS配合散(2・11・20時)を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...