事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し（10：3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3D90397F4245C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EF4F5918192AD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤で出勤し、中心静脈カテーテルのメイン点滴を用意した。日勤受け持ちは他の入院がありいなかったため、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E693C8D2024AED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管でソルメドロールを投与している方。他の患者の死後処置などの焦りからソルメドロールのルートに接続せずに、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B937F5F606466E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／1 14時半頃 点滴終了したため、2本目のビーフリードをつないだ。中日勤帯にてロックした際に、未開通であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C368E7FC41D6F9B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6D74DD09AC0A1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１本、パレプラス輸液５００ｍｌを投与している患者。当該看護師は、情報収集時に見逃した。 ペアになっていた長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F86977C7CABFEE5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴での抗生剤治療が再開となり、点滴留置が難しい患者であり、看護師2人で訪室、点滴留置した。点滴留置後、別のス...
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