事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E80FAC0A25FD57
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックからの使用があったが、実施の入力がないためカルテ上の実施の記録がない状態。(カルテ記載はあり。) ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7558AC962594DC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法の患者。30分ごとのバイタルサイン測定と点滴速度変更の指示あり。 開始2時間半後、タイマーの設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B937F5F606466E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／1 14時半頃 点滴終了したため、2本目のビーフリードをつないだ。中日勤帯にてロックした際に、未開通であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155F4E3ED8999666
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／9入院後より、食欲不振のため補液ソルデム3A輸液500mlと抗生剤セフトリアキソンNa静注用1g＋大塚生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFFAF9B55E2EFD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で清拭を行った際、ベッドの足元に朝食前の内服薬が落ちているのを発見した。患者は内服Ａ管理であったが、朝は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317B56E078E7DF90
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿漏れがあり、二日前に呼吸状態悪化ありメインの点滴中止となっていた。点滴の処方がそのままされており、投与をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC035A00A1B2468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VT出現に対しアミオダロン17S持点滴中。6／12‐内服4T 1日２回 1回２錠へ切り替えと口頭指示あり。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31DA1C4E5F706BBA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で病棟に来た際、日中勤務者が夜勤分（〜0時まで の分）の点滴を準備していた。ミキシングまで行われているもの...
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