事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
199件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3D90397F4245C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06134957B4948DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が２６０ｍｌで投与速度を１３０ｍｌにするところ、設定を逆にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E73E2E255C7A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／11ランマーク導入 7／25化学療法施行時薬剤師訪問時にデノタス処方がなかった。 7／11デノタス処方は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A62215AD5338261
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛粉砕骨折で入院中の80歳代男性。6／22透析中に回路内凝固がありフサンの持続速度を30ｍｇ／ｈ（5％ＴＺ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B937F5F606466E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／1 14時半頃 点滴終了したため、2本目のビーフリードをつないだ。中日勤帯にてロックした際に、未開通であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF40DDDFE6AD991
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認に行き、空ケースに、ウルソ１００ｍｇ ２錠服用のところ、４錠の空ヒート発見する。 患者、自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF5B3815CBDD3AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院の患者。6／21昼食の配薬時に、朝食後の内服薬全量が内服できていないことが同職者が発覚した。 主治...
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