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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC035A00A1B2468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VT出現に対しアミオダロン17S持点滴中。6／12‐内服4T 1日２回 1回２錠へ切り替えと口頭指示あり。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F86977C7CABFEE5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴での抗生剤治療が再開となり、点滴留置が難しい患者であり、看護師2人で訪室、点滴留置した。点滴留置後、別のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E830D57A09AFD3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理のため、朝の内服を回収時、ペリンドプリルエルブミンの内服の空ヒートが無かったため本人に声かけしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B854B65CE61D13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者が、６月２２日、１５時頃、調剤室内で、該当患者の処方箋を見ながら調剤していたが、簡易懸濁のために分包する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF99CED6D0C1D2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白血病の治療でメソトレキセートを２３時間（１１時‐翌日１０時まで）で投与指示あり。薬剤部から調整されてきたメソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239D0CA3C92C54D8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・5月1日に左母指CM関節症術後抜釘術後の患者。 ・5月2日の術後1日目の朝から抗生剤（ケフラール）内服開始予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D030CE3B3A406BB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吐き気にて夜間外来受診し点滴施行し帰宅となった患者。医師より点滴終了後抜針し帰宅と指示受けし、患者は著変無く点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3403066DE24FC9AA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクティビックス＋FOLFOX2回目（以前の治療でFOLFOX13回投与歴あり）の投与。 13：05 エルプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4225BA5A01CCAB2D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月1日、当日入院の患者（A）の内服薬に他患者（B）の内服薬の混在があった。、AとBの持参薬を受け取った入退院...
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