事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CE00ECB3FCA498
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に網膜剥離、硝子体手術に出棟。 出棟前にソセゴン、アタラックス投与指示あり、混注実施。 他看護師にソセゴン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436E2867A80C71AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/17 16：30頃 手術室において 麻酔を終了し退室作業を行っていた。麻酔科医師はシリンジポンプからレミフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C6E8B2794CFA7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を、カレンダーからの取り出し練習中の患者 服用する場所から取り出せ、服用した。 翌日の夜勤者がアミオダロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A6544ED058FBBB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイド持続点滴中の患者。1／30お昼の12時頃、1／29分の２-２キロサイドを更新しなければならなかった所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE9A79973B6A16C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量が少なくエンシュア・リキッドが開始した患者であり、前日の分が残っていたため昼食時に渡すのを忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6590EC7E16ECA5E0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌で５月１０日より入院している患者。６月９日にポート造設を行い、医師より感染予防として６月９日より２日間セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBEB70A952D4CBE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日CF予定で7：00までに内服薬を飲まなければならない患者。内服薬B管理となっているが、配薬ボックスに入って...
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