事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3D90397F4245C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E693C8D2024AED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管でソルメドロールを投与している方。他の患者の死後処置などの焦りからソルメドロールのルートに接続せずに、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11942C2873BC6357
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／29 テンコフ抜去OPE施行。食事欠食につき、DM薬は全て中止になっていた。 5／30 夜勤にて対応。食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F6C6CB798D6829
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／3日勤帯、当患者は嘔気が継続しており、定期でアタラックスP注を1日3回、朝昼夕に投与していた。（時間指定は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A6544ED058FBBB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイド持続点滴中の患者。1／30お昼の12時頃、1／29分の２-２キロサイドを更新しなければならなかった所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F9A965F107A39D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／8 薬剤師は19：30ごろ入院となった小児患者の散薬（カルボシステインDS50％270mg＋ムコサールドラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604742F5C3D01BCB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１８ BKP施行した７０歳代女性。２型糖尿病あり、血糖測定実施していた。7／25昼、血糖測定行い、データを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E4DBC506EE32B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中インスリン管理を看護師管理としていた。未開封インスリンを処置室冷蔵庫にて保管。退院時渡し忘れ多いためパー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8458DE7F5C4BE587
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID-19で隔離中の患者。当事者看護師は11時から12時まで休憩に入っており、血糖側定のみ他看護師に依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A87BCE058A5F70E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／19の日勤帯で当患者の受け持ちだった。 ペア看護師が確認後に昼休憩に入ったため、当事者看護師が昼分内服の配...
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