事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C526AD585BA5B22
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃患者から創部痛の訴えあり。麻酔科医師に相談し、アセリオ1000mg投与指示があった。指示に従い、末梢点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5D12B8363108CD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PICC留置中の患者。 輸液ポンプにてエルネオパNF１５００ml、シリンジポンプからナルベイン１２．０mg・６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3909B91DDC520687
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時からシリンジポンプにて麻薬が始まる患者がいた。 取り揃えてあるシリンジをシリンジポンプへつなげるところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D64E37E1FC8CFA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで麻薬投薬中、患者側のJMSチューブがクランプされており予定量が投与されなかった。（4/21発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63EA6BBA346E78E2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月６日に帝王切開術を施行した患者。術後よりＥＤＰＣＡを留置していた。勤務交代時に刺入部の確認し漏れはなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93690138EA3CAEAF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で側管のクレンメを止めて繋がっていたインスリン50単位入りの点滴ボトルが入院後病棟で落ち切ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD88AFD07615D7C44
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師がレボホリナートとオキサリプラチンの投与開始し、ポンプのダブルチェックとして確認した。 担当看護師か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9DA7F30799AD380
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始時除水などの設定を確認し開始。私は機械介助に入り通常通り透析開始。シリンジポンプのワンショット ボタン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC8CDAE13B2A9DA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
穿刺時の機械介助についたとき。透析開始時からの点滴の指示があり、（前回から開始時に変更になっていた事はしってい...
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