事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035E941576F682D9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。８月１３日から別名の同薬（カルボシステインとア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06134957B4948DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が２６０ｍｌで投与速度を１３０ｍｌにするところ、設定を逆にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120FE6166C09E2ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大人への処方を間違えて小児にオーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130D0D6BD3A68AF5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は7／4に救急外来より低K血症で入院した。 入院時にK：1.8と低値であり、救急外来で20mEq・入院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A272402CF642E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E24E1760195E3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／11 9時から右ソケイヘルニア修復術を行った患者に帰室後、ソルデム３A500ml投与の指示があった。指示通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390BCE1AFC0846BA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月５日に腹部大動脈瘤に対して人工血管置換術を施行された患者。術後より抗生剤（セファゾリンＮａ）を３回／日（０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B36BCB69D0CD187
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は炎症反応上昇でゾシンを１日２回行っていた。月・水・金曜日に透析を行っており、透析日は抗生剤投与は透析後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B787B7E2082EB47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院前に処方オーダーをPCで何度も確認していた その際、処方提案としてPCに残っていた様子、医師も不在な...
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