事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03767BE944EBEC9D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／17転入された患者。持参薬4／18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4／18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09237776C87ECED1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸S状結腸癌術後・多発肝転移があり、化学療法目的で入院している60歳代男性患者。自覚症状なくADL自立してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B305E60C43E6CBF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前医から処方されていたチラーヂンS（50）3錠／朝食後が8／1夕分で終了するため、8／2からの薬を7／31に処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2C8AE5420C3C95
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の薬の内容を確認していた際、マグミット朝夕に内服だが、昼にも準備されているのをみつける
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6D74DD09AC0A1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１本、パレプラス輸液５００ｍｌを投与している患者。当該看護師は、情報収集時に見逃した。 ペアになっていた長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E66EE6C3EFE1D5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ちを確認する際に当患者が情報収集から漏れており、昼食後薬が無投薬となった。（4/23発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11173E5A1DEF18DF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬ミス（正しい薬情、誤った薬剤） 術後5日目の患者Aにカロナール（フェルム、レスタミンも同時処方） 産後3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1962A5FC6D286EC8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラウンド中に朝食後薬のロスバスタチンがゴミ箱にある開封された薬の袋の中に残っているのを発見し、内服してもらった...
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