事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E693C8D2024AED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管でソルメドロールを投与している方。他の患者の死後処置などの焦りからソルメドロールのルートに接続せずに、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D31CC1DE5A3325B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健康診断のため７月５日に上部内視鏡検査を当事者１が、当事者２の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13297D2FA7232705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
老衰・脱水症で入院されている90歳代の患者。既往に2型糖尿病があり、食前にグルベス配合OD錠1錠とツムラ補中益...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159CD94F037D3E5A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月23日敗血症性ショックの初期症状のためRRS出動を行っていた。 当該患者は入室当初からノルアドレナリン1A...
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