事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
359件

1/36
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EDB61A0772971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回/1日定期内服していた患者。 3/29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361497A08E9C186
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID19で入院中の患者。認知症あり、内服薬はA管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B6B1926D0750A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERBD実施している患者。夜間に点滴内容が変更している。 変更された注射ワークシートが長日者によって印刷されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496CB680E0F990D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。19:40訪室するとソルデム3A500mlが、4時間分(250ml程度)落ちているところを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A18E0DF81451DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝癌に対するTACE目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 7月28日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D687EEE9FE79B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。(5/25発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...