事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
235件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026665B54DE6F9C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035E941576F682D9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。８月１３日から別名の同薬（カルボシステインとア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058D687EEE9FE79B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。（5/25発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068959D469D75156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食配膳時、内服薬ケースをオーバーテーブルに置き、食後内服を促し退室。９：２０内服確認の為訪室。ケース内の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E5E503DFC9AAF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に点滴交換があったが、点滴漏れがあったため、12時に点滴の差し替えを行った。持続点滴の差し替え後、点滴を...
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