事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
172件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026665B54DE6F9C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084901CC4F17809E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目の患者。9時に予定注射でセファゾリンNa点滴静注用1gバックの投与指示があった。看護師は申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C6DC99A26686CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D50213B805F171A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前から自分で輸液量を調節してしまう患者で、クレンメを動かせないようテープで固定したあった。しかし、準夜の最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE29B2BF2D325D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から内服している泌尿器科の麻薬が朝食後に処方されていた。そのため、金庫から内服薬を出し、自分でも忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC035A00A1B2468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VT出現に対しアミオダロン17S持点滴中。6／12‐内服4T 1日２回 1回２錠へ切り替えと口頭指示あり。翌日...
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