事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D4563CFDFCC079
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。７／１８、朝のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1889A3F480B6E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモで入院の患者様。治療が終わり明日退院予定。血圧が高めで本日トリクロメチアジド（0．5錠。朝のみ内服）が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EC650BBF470ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：１２患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はＰＩＣＣカテーテルの側管より、リン酸Ｎａ補正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEB8849ADD0D272
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値が94mg/dlであり、本人も食事がどれだけ食べられるかわからないとのことであったっためインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE29B2BF2D325D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から内服している泌尿器科の麻薬が朝食後に処方されていた。そのため、金庫から内服薬を出し、自分でも忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165E5FFCF73126B8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月９日１３時５９分に２週間後健診を実施する。退院後のビタミンＫ２シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEE4A12CAE496B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬で夕食後にワーファリンとカルベジロールを服用していた。 ワーファリンの中止の指示が出たため本人にワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C80CA67C6F79118
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月4日よりアルファロール液の服薬量が4mlから6mlに増量の指示があり、自己管理をしていたため、開始日と服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A72B8E4A7E5127
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時から１０時の８時間で投与する点滴を６時間で投与してしまった。主治医に報告し、１０時からの点滴を８時から投与...
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