事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
247件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361497A08E9C186
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ１９で入院中の患者。認知症あり、内服薬はＡ管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6／28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E80FAC0A25FD57
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックからの使用があったが、実施の入力がないためカルテ上の実施の記録がない状態。(カルテ記載はあり。) ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A41A7A30AA9D471
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼食後薬にカロナール2錠、マドパー1錠があった。看護師が与薬する際、薬を落としてしまいカロナール錠は見つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFBA428CD1D9B7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜勤帯の受け持ち看護師であった。レベルＣ−３で管理している患者。夕食前に夕食後薬の薬の数をスマートデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9DCA475DB58455
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ（週1回内服）のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
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