事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01968C649C0854F7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。PVC頻発とNSVT散発があり7月5日よりビソノテープ4mg0.5枚開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06869F9E00933C64
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と150mg/dl以上でスライディングスケール指示あり。11:30昼食前194...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0697C3E20A679ED2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認票(持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙)を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C6DC99A26686CA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4BD229043B6AC9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児一過性呼吸で入院している生後○日目の男児。 11:00に抗生剤投与のオーダーあり。受け持ちスタッフがビク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9DCA475DB58455
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ(週1回内服)のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15A272402CF642E7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165E5FFCF73126B8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月9日13時59分に2週間後健診を実施する。退院後のビタミンK2シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20541B6A076194D0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中。毎夕食前に抑肝散を内服していた。 食事介助の際に、食後薬があることは認識していたが、食前薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7CB5F96949CCD5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の持参薬がある患者。現在の持参薬処方にはピコスルファート1回5滴を毎朝服用の指示が残っているが、継続...