事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9DCA475DB58455
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ（週1回内服）のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD91D0CC148DA80
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソンＮａ静注の抗生剤投与を実施する際に抗生剤の前後は生食フラッシュが必要だが、生食フラッシュせずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114340D2ACF378B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、悪化傾向の為多量に点滴を行っている。 肩痛の為MRI施行。その際にポンプをストップし、夜まで再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313432A9528EA71F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ与薬遅れのインシデント。日中よりＫ補正指示が追加され、１８時ＡＢＧにて指示逸脱していたが尿量少なめで経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34FC1E0C1F1849CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中のADL自立の患者。点滴は左手背に留置されていた。１０時にテルモ生食1000mlを点滴交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36222300164AA731
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３０ 大腸ファイバー検査のためニフレック内服準備をしようとすると、モサプリドクエンと一緒に前日眠前に内服す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36F6F4B702B6A2D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：００にエンドキサン（全量４４ｍｌ／２２時間で投与）を開始してほしいと受け持ち看護師より依頼された。生食５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D1F79A577E3121
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２８日勤の当事者は患者の９／２８夕〜定時の内服が処方されていないことに気がついたが、処方カレンダーを確認し...
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