事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8C59AEE179851
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月20日にPLIF施行した患者。7月21日に当事者Aは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035E941576F682D9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。8月13日から別名の同薬(カルボシステインとア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496CB680E0F990D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。19:40訪室するとソルデム3A500mlが、4時間分(250ml程度)落ちているところを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D687EEE9FE79B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。(5/25発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A74520DCD36A45
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日から点滴留置されており、本日漏れがないことを確認し化学療法開始していた。 2本目のエトポシド120mg+5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0655F083E85D0F4E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6/28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084901CC4F17809E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目の患者。9時に予定注射でセファゾリンNa点滴静注用1gバックの投与指示があった。看護師は申し...