事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8C59AEE179851
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月20日にPLIF施行した患者。7月21日に当事者Aは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01534C8050C2F2BB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で19:05にアセリオを投与後、病棟へ入院。 その後、20:25に疼痛の訴えがあり、疼痛時指示薬アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079F51C64C2DCD63
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右全肺摘出術施行し肺炎にてICU入室されていた患者。定期で抗生剤投与しており、その日も12時に抗生剤投与の予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6/28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080BE07ED7DABA19
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D687EEE9FE79B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。(5/25発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CDA88CC8F79D86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理A。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06134957B4948DAE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が260mlで投与速度を130mlにするところ、設定を逆にしてしまった。