事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA51DE269E008D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／６定期処方日のため、処方箋の内容を前期のものと比較し、患者へ渡した。６／８透析時に患者から薬が減ったのか薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50929C0A7834D4B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月９日午前９：１４分頃、透析室内で、当該患者の透析を開始した際、開始時よりノルアドレナリン１A＋生食１９ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C4F2AD234067EA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため他院で透析実施している患者。横紋筋融解症で入院となり当院での維持透析を実施していた。当日透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A5928560706DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者はPD外来担当者であった。PD外来にて二人目の患者のインシデント。 一人目の患者さんにミルセラ50マイク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F428718C40A600B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時05分頃、患者の透析が完了したため、回収を始めた。回収までに指定された薬剤を投与するが、当事者は薬剤を投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D05FF54D5F3BEF1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／5 13：40 EST開始時にグルカゴン注射用1単位の使用指示があった。今までは乳頭確認後に静脈注射してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB47E63CB8E1C7471
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前の抗凝固剤をワンショットする際、名前の確認を怠り、誤って患者Ａの指示簿を使用し、患者Ｂの血液透析回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9DA7F30799AD380
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始時除水などの設定を確認し開始。私は機械介助に入り通常通り透析開始。シリンジポンプのワンショット ボタン...
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