事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EDB61A0772971
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回／1日定期内服していた患者。 3／29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EF4F5918192AD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤で出勤し、中心静脈カテーテルのメイン点滴を用意した。日勤受け持ちは他の入院がありいなかったため、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC035A00A1B2468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VT出現に対しアミオダロン17S持点滴中。6／12‐内服4T 1日２回 1回２錠へ切り替えと口頭指示あり。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C526AD585BA5B22
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃患者から創部痛の訴えあり。麻酔科医師に相談し、アセリオ1000mg投与指示があった。指示に従い、末梢点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2001313D05A3A0D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２の９時頃、申し送りを終え、当事者と他当事者１で点滴確認のダブルチェックを実施していた所、高カロリー輸液が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212CE245899579DE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月11日12時半頃、HCU1ベッドにて血糖値測定後のダブルチェックの際、インスリンスライディングスケールによ...
▲
page
top