事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361497A08E9C186
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID19で入院中の患者。認知症あり、内服薬はA管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03767BE944EBEC9D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17転入された患者。持参薬4/18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4/18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B6B1926D0750A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERBD実施している患者。夜間に点滴内容が変更している。 変更された注射ワークシートが長日者によって印刷されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059B549C6CAEE4BF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CDA88CC8F79D86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理A。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0697C3E20A679ED2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認票(持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙)を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C6DC99A26686CA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B305E60C43E6CBF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医から処方されていたチラーヂンS(50)3錠/朝食後が8/1夕分で終了するため、8/2からの薬を7/31に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C8AE5420C3C95
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の薬の内容を確認していた際、マグミット朝夕に内服だが、昼にも準備されているのをみつける
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE57463DF98A0FB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...