事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04013BCD101F750C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を注入時に、二股になっている片方に注射器を固定しもう片方をしっかりしまっていることを確認した。 注射器を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A74520DCD36A45
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日から点滴留置されており、本日漏れがないことを確認し化学療法開始していた。 ２本目のエトポシド１２０ｍｇ＋５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0619D808FC933C37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：２９ 看護師Ａ、看護師Ｂ２名で患者のＣＶカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E80FAC0A25FD57
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックからの使用があったが、実施の入力がないためカルテ上の実施の記録がない状態。(カルテ記載はあり。) ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C55841C4C03D550
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に担当看護師がビーフリードを交換し、11時に勤務交代後の担当看護師がビーフリードが未開通のまま患者に投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2094165354147
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術後せん妄となり、患者がフェンタニル12ｍｌ、ドロレプタン1ｍｌ、生食47ｍｌが入った点滴を自己抜針し てし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243A122A5D49BC06
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回抗菌薬の抗菌薬チェックを行うのを忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B83A243184B3AF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２３ 午前のミキシング中、ビーフリード輸液がミキシング台の上に直置きされていたことを確認する。 その際、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7BC77FE90640A0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/25に退院した患者の持参薬を、翌日与薬用カートの中から発見し、患者に渡っていないことが発覚した。患者は施設...
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