事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFBA428CD1D9B7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜勤帯の受け持ち看護師であった。レベルＣ−３で管理している患者。夕食前に夕食後薬の薬の数をスマートデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189B015047AC69A0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中だった。輸液は1日2本で22時に更新予定であったが、看護師は1日1本と思い点滴を調整していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19557AD8D624A0B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時訪室時、末梢留置式中心静脈カテーテルの紫ルートから閉塞アラームの作動があった。 紫側管ルートの輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3FD39FD4C767E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染からの敗血症ショックで入院中。ノルアドレナリン0.5ml/hで投与されていた。血圧安定し、夜間一度ノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31803B2217759D55
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エナラプリルマレイン1.25mg/日から2.5mg/日増量に伴い元々処方されていた朝食後1.25mg内服分の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2EE1664F01471F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日に続き分が処方されたが、一包化でなかったため、翌々日に抗糖尿病薬を除いて一包化に再度出し直しされた。入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C47C2E644096808
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/14深夜担当で内服薬のダブルチェック時、アムロジピン5mg2錠のはずが1錠しか分薬されておらず、おかしいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D64E37E1FC8CFA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで麻薬投薬中、患者側のJMSチューブがクランプされており予定量が投与されなかった。（4/21発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4025F5CA9C20DD1C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
解離性障害で軽度四肢の動かしにくさやしびれがある患者である。眠前薬にブロチゾラム０．２ｍｇ１錠とエスゾピクロン...
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