事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEB8849ADD0D272
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値が94mg/dlであり、本人も食事がどれだけ食べられるかわからないとのことであったっためインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAADB6D20B98D7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全増悪で入院となった患者。当事者は夜勤帯で担当していた。７／１６までアムロジピン７．５ｍｇ内服していた。７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3AFAE50041B28A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/11よりツロブテテープ開始予定であったが、オーダーなく手元になかった。深夜担当看護師がオーダー依頼をしてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B39270CB1C9155
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のカートケースの上に本患者の夕食前薬ケースのみが出ていた。昼食前薬はすでに他看護師が内服させていたが、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262501E19CCF51A4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬をセットした際にネオドパゾール配合錠を夕食後に２錠（粉砕１包）の指示を、誤って１回４錠（粉砕２包）セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EFD593110BB436
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下でERCPを受け帰室していた。血糖測定、インスリンスケールの指示があり、絶食であるが、投与するものと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315B01C129E6A5C9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時半訪室時に38.8度の熱があった。必要時のアセリオを投与するために、看護師二人で薬剤とラベルのダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319D6B5156DF84D2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、看護師が訪室すると「明日の朝の薬、さっき飲んでしまった。どうしよう。」本日の朝まで、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3475C3DAF38B8D97
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤時、受け持ち患者のノボリンＲの投与をアクシス上の実施入力で中止した後、シリンジポンプで実際の薬剤の投与中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467A4C52ADF3D5C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２７ １８時交換のビソノテープ０．５枚のところを１枚で貼付し、９／２８ 準夜帯も同じ量にて貼付。前日分を...
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