事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し（10：3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC4B24B2FB58C9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染隔離中で内服（ミヤＢＭ、ラックビー）自己管理している患者であった。夕食後薬を内服していないため、消灯前に２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA56827F4E5AE4B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日看護師が患者のCV輸液を更新しようと訪室すると昨日の朝の抗生剤点滴がスタンドに未使用のままかかっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE29B2BF2D325D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から内服している泌尿器科の麻薬が朝食後に処方されていた。そのため、金庫から内服薬を出し、自分でも忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114340D2ACF378B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、悪化傾向の為多量に点滴を行っている。 肩痛の為MRI施行。その際にポンプをストップし、夜まで再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2B69C07DC5FFBE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬の継続分を本人に渡すために訪室すると「ちょっとだけ見てもらっても良いですか。この薬だけ1錠余っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEE4A12CAE496B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬で夕食後にワーファリンとカルベジロールを服用していた。 ワーファリンの中止の指示が出たため本人にワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEFAB475E213122
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中（1日2本）の患者。メインの中にインスリン混注注射指示があったが、混注するのを忘れてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20846A786B2E989A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE出棟直前にアタラックスP筋肉内注射指示あったが確認を怠り、注射せずに持参し出棟した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2152D98A2EAB830E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定し、インスリンの単位を合わせてもらおうとした際に注射針がついたままであり単位数も朝の投与予定の...
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